Formulaire d’Inscription en Ligne

Mentions spécifiques

Cours d’essai: à la suite du premier cours, si vous ne souhaitez pas continuer, vous devez le spécifier par écrit ou mail à planetegrimpe74@gmail.com dans un délai de 7 jours après ce dernier. Passé ce délai, aucun remboursement ne sera possible sauf certificat médical spécifiant une inaptitude jusqu’à la fin des cours.

Remboursement: Le remboursement est possible uniquement en cas de blessure ou de maladie sur présentation d’un certificat médical de contre-indication. La licence et les cotisations FFME restent dues. La part club de la cotisation se fera au prorata en fonction de la date du certificat médical. Tout mois entamé est dû. Une retenue de 15 euros pour frais de dossier sera faite pour toute demande d’annulation d’inscription non justifiée effectuée avant le premier cours.

Accès libre: l’accès libre adulte ne sera ouvert qu’aux personnes majeures et disposant du passeport FFME orange. Selon votre niveau, vous pourrez le valider lors des premières séances. Le club se réserve le droit de vous réorienter dans un créneau de cours si votre niveau ne permet pas la pratique de l’escalade dans des conditions de sécurité.Vous ne serez pas autorisé à grimper tant que vous n’aurez pas validé ce passeport

Groupe compétition: la présence aux compétitions et aux entraînements certains weekends est obligatoire. Le planning est fourni à la rentrée. Des absences non justifiées et répétées entraineront une exclusion du groupe compétition.

Ponctualité: afin de permettre le bon déroulement des cours, nous vous demandons d’être présents 5 minutes avant le début de la séance. Les mineurs ne sont pas autorisés à quitter le cours sans autorisation parentale écrite.

Les détenteurs de la carte Pass Région paient la totalité de l’inscription, et à réception de leur carte, peuvent faire parvenir au club par mail une copie de celle-ci accompagnée d’un RIB. Planète Grimpe leur remboursera la somme de 30 euros.

Les détenteurs d’un chèque loisir jeune – à retirer dans une des Maries du grand Annecy ou au Bureau d’Information Jeunesse à Annecy – paient la totalité de l’inscription. Ils peuvent ensuite faire parvenir au club par courrier le chèque loisir et un RIB. Planète Grimpe leur remboursera le montant du chèque loisir (30 ou 70 euros en fonction du quotient familial).

Adresse

Rue

Ville	Code Postal

Certificat médical ou attestation
	J’ai moins de 18 ans et j’ai rempli le questionnaire de santé Annexe II-23 (art. A231-3) en respectant les consignes correspondantes.
	J’ai 18 ans et plus, je n’étais pas inscrit à Planète Grimpe l’année dernière OU mon certificat médical a plus de 3 ans OU j’ai répondu oui à une ou plusieurs questions du questionnaire QS-SPORT Cerfa N°15699*01
	J’ai 18 ans et plus, j’étais inscrit à Planète Grimpe l’année dernière ET mon certificat médical a moins de 3 ans ET j’ai répondu non à toutes les questions du questionnaire QS-SPORT Cerfa N°15699*01

Certificat Médical

Nom du médecin	Date du certificat

Certificat (image ou pdf, 1MB max)

Mentions légales
	Je reconnais avoir été informé que l’adhésion au club s’accompagne de la prise de la licence à la FFME.
	Je reconnais que l’adhésion au club entraine l’acceptation du règlement intérieur du club (disponible sur le site planetegrimpe.fr) ainsi que celui de la FFME.
	J’atteste avoir remis au club un certificat médical (datant de moins de 3 ans) de non contre-indication à la pratique de l’escalade, en loisir ou en compétition ou avoir rempli le questionnaire santé en respectant les consignes correspondantes.
	Je reconnais avoir été informé que l’assurance prise par le club avec la licence FFME couvre uniquement la responsabilité civile et que la souscription des options supplémentaires (garantie en cas d’accident, ski, etc.., voir document FFME) est de ma responsabilité. Elle s’effectue directement sur mon accès licencié du site de la FFME.
	Je reconnais avoir été informé que les adhérents mineurs restent sous la responsabilité des parents en dehors des heures de cours.
	J’accepte que le club prenne des photos et vidéos de mes enfants et/ou moi et les utilise pour sa communication. En cas de refus de ma part, je le stipulerai par écrit.
	Les informations recueillies vous concernant font l’objet d’un traitement destiné au club Planète Grimpe et à la FFME afin de gérer votre inscription et licence. Celles-ci seront conservées durant la validité de votre inscription/licence puis postérieurement durant le délai de prescription des actions liées à l’inscription/licence évalué à 5 ans par la FFME. Vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification, de portabilité, d’effacement de celles-ci ou une limitation du traitement. Vous pouvez vous opposer au traitement des données vous concernant et disposez du droit de retirer votre consentement à tout moment en vous adressant à planetegrimpe74@gmail.com. Vous avez la possibilité d’introduire une réclamation auprès d’une autorité de contrôle.

Numéro licence FFME

Obligatoire pour un renouvellement d’inscription et inscription en perfectionnement, passerelle ou compétition

Personne à prévenir en cas d’urgence

Nom et Prénom

Téléphone

Attestation médicale
	J’atteste avoir renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa N°15699*01 et avoir répondu par la négative à l’ensemble des questions

Date de naissance

Téléphone	Mail

Portable de préférence